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美高梅mgm平台胡希恕提议经方辨证依靠症状反应

2019-10-08 09:45栏目:医学典籍

经方、仲景书的主要理论是八纲,而《内经》主要理论是经络脏腑,是明显不同的两大理论体系。

众所周知,辨证论治,亦称辨证施治,是中医治病一大特色,但是要回答怎样辨证?各派纷呈,莫衷一是,其中又有经方(以《伤寒论》为代表)与医经(以《黄帝内经》为代表)两大理论学体系的不同,欲究其详,须与同道共同探讨取得共识。胡希恕先生在上世纪60年代即提出,经方治病辨证主要依据症状反应。

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仲景书辨证施治依据症状反应,《内经》治病方式方法主要为审因论治。用《内经》的治病方法注释仲景书,会造成对《伤寒论》原文认识错误。

经方治病理论源于症状反应

●《伤寒论》之六经,虽称之为病,其实质是证,是疾病症状的反应,是把症状用八纲分类所归纳的六种证候。

仲景书所论的脉诊内容皆为八纲理论,无脏腑经络概念,与《内经》是不同的脉诊理论体系。

经方的发展史和理论,即主要是根据症状反应总结的治病经验。上世纪60年代胡希恕曾论述道:“中医治病,辨证而不辨病,故称这种治病的方法,谓为辨证施治,亦称辨证论治,我认为称辨证施治为妥。中医之所以辨证而不辨病,这与它的发展历史分不开的,因为中医的发展远在数千年前的古代,当时既没有进步科学的依据,又没有精良器械的利用,故势不可能有如近代西医面向病变的实质和致病的因素,以求诊断和治疗,而只能凭借人们的自然官能,于患病机体的症状反应上,探索治病的方法”。这一论述可知,胡希恕提出经方辨证依据症状反应,是源自于经方发展史。

●《伤寒论》的半表半里概念衍生于八纲。正是由于张仲景于八纲辨证中加入了半表半里理念,病位由二变为三,才形成了六经辨证理论体系。

第一次听经方大家胡希恕讲课是1966年冬,题目是:“基于仲景著作的研究试谈辨证施治”,当讲到“仲景书本与《内经》无关”时,使我感到震惊,同时亦不理解。

许多考证说明,经方起源于上古神农时代,古人生活于大自然环境中,逐渐适应环境、认识大自然,体悟“人法地,地法天,天法道,道法自然”之理。自然有寒、热、温、凉的气候变化,人体亦有相应变化。从生活上认识到“寒者,热之;热者,寒之”寒热阴阳之理,基础理论即用八纲。生活中难免疲劳受寒,引起头痛、恶寒、发热等症状,最多见者当属外感一类疾病,若遇在表的证,用相对应的解表发汗药物,如生姜、葱白、麻黄、桂枝等,积累了治表证的经验。有的病经发汗或未经治疗而愈,但有的病未愈而入于里,这时不能再用发汗治疗,而是应用治里的药物。又因里证分阴阳,里热者,用清里热药,如黄芩、石膏、大黄等;里虚寒者,用温补药,如干姜、人参、附子等。这样根据症状反应治病,经过长期临床实践,形成了完整的理论体系。

●从字面而言,“六经”给人一个只是经脉致病的印象,加之后世用脏腑经络解释《伤寒论》,并不能全面反映仲景《伤寒论》的学术思想。究其实质,还是“三阴三阳”辨证较能贴近仲景本意。

反复阅读胡希恕笔记,不断深入研究其学术,才渐渐理解了其中的含义。此观点横空出世,有划时代的意义,指引一代又一代后人越来越认识到经方的分量。这是胡希恕继承和弘扬经方的重要贡献。

经方发展史说明了,经方治病是依据患者身体出现的症状,经过八纲辨证用药。这一治病特点记载于《汉书·艺文志》:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也”。这一记载,实际表明了经方的起源和经方医学的特点,即经方起源于神农时代,起始治病辨证用八纲,依据患病人体出现的症状,用相对应的药物治疗。这即胡希恕所说的“于患病机体的症状反应上,探索治病的方法”,也就是说经方治病理论,主要来源于症状反应的经验总结。

●《内经》的三阴三阳位序并不是指病位的浅深,而是指经络的传变。《伤寒论》三阴三阳的位序是由古人总结经方的过程决定的,体现了经方发展的历史。

学术背景

经方辨证依据症状反应

《伤寒论》创立了三阴三阳辨证,后世也广泛称之为“六经”辨证,一直是历代医家争论的焦点,至今对其本质的研究仍是仁者见仁,智者见智。本文拟结合笔者对经方、六经理论的阐释,以及对《伤寒论》中“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”位序的理解,谈谈对经方发展史的认识。

《伤寒论》传世一千多年以来,一代一代人前仆后继问道,却未能读懂,原因何在呢?

张仲景《伤寒论》和《金匮要略》全部内容体现了辨证主要依据症状反应。

经方的理论主要为八纲辨证

人们不断探索考证出其中最主要原因之一是误读传统,正如山东中医药大学李心机教授在《中国中医药报》撰文所说:“尽管业内的人士都在说着《伤寒论》,但是未必都认真地读过和读懂《伤寒论》,这是因为《伤寒论》研究史上的误读传统。”误读传统是多方面的,其中核心的误解是:张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》和六经。

确定六经证名

《伤寒论》属经方体系,经方理论主要为八纲辨证。《汉书·艺文志·方技略》记载:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。”是说经方理论的形成,是我们的祖先在长期的医疗实践中,从常见病反映出的症状不同,用不同的药物治疗,以药物的寒热温凉不同,来治疗人体不同部位的寒热虚实证候,使人体达到阴阳平衡。

胡希恕师承于王祥徴。王祥徵讲《伤寒论》脱离脏腑理论,以八纲释《伤寒论》,这为胡希恕打下读懂《伤寒论》的主要基础。后来,胡希恕经过多年临床并反复读《伤寒论》和《内经》,及古今医家注释,渐渐体悟到:用《内经》的理论来解读仲景书,无论如何也解释不清、读不懂,原因在仲景书的主要理论与《内经》的理论根本不同。因此,他提出:“仲景书本与《内经》无关”。

《伤寒论》中六经的证名是以症状反映命名的,如太阳病,是指人患病后,症状表现为“脉浮,头项强痛而恶寒”一类在表的阳证,与少阴病相对在表的阳证。少阴病,是指人患病后,症状反应为“脉微细,但欲寐”一类在里的阴证,是与太阳病相对在里的阴证。少阳病,是指人患病后,症状反应为“口苦、咽干、目眩”一类在半表半里的阳证,是与厥阴病相对在半表半里的阳证。厥阴病,是人患病后,症状反应为“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”一类在半表半里的阴证,是与少阳相对在半表半里的阴证。阳明病,是指人患病后,症状反应为胃家实的一类在里的阳证,是与太阴病相对在里的阳证。太阴病,是指人患病后,症状反应为“腹满而吐,食不下,时腹自痛,自利益甚,若下之,必胸下结硬”一类在里的阴证,是与阳明病相对在里的阴证。可知,张仲景书中的六经不是经络脏腑的概念,而是症状反应的八纲概念,故胡希恕据此提出《伤寒论》的六经来自八纲,即是由张仲景书中的辨证方法得出的。

一些考证资料已明确了经方发展史,在神农时代,即以八纲为理论,根据人患病后出现的症状,用对应的药物治疗,先是积累了单味药治病即单方方证的经验,其代表著作为《神农本草经》。后来渐渐认识到,有些病需要2味、3味药,甚至更多的药物组成复方治疗,这样逐渐积累了用什么方,治疗什么证,即复方方证经验,其代表著作是《汤液经法》。发展至汉代,对病位概念进一步细化,即“量疾病之浅深”,由表、里增加了半表半里概念,因而产生了完善的六经辨证理论,其代表著作是《伤寒论》。

胡希恕提出“仲景书本与《内经》无关”有充分的学术依据,这些依据可详见于胡希恕的笔记和论著中,笔者择其要论述。

确定病证名

后世因不能正本清源,误于王叔和在《伤寒论》序中加入了“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》”等内容,故认为中医的理论都来自《内经》,以至于认为中医治病都要依据经络脏腑、五运六气,甚至提出“不明经络脏腑,动手便错”来对待经方。对此,徐灵胎以专论批判,明确指出:“治病不必分经络脏腑”。实际明确了经方不同于《内经》的理论体系,即不是用经络脏腑、五行运气来辨证,而是用八纲理论。

《伤寒论序》不是张仲景所写

上述六经证如此,张仲景书中所举的病证,皆是以症状反应所定。如太阳中风为“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者”;太阳伤寒为“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体疼呕逆,脉阴阳具紧者”;温病为“太阳病,发热而渴,不恶寒者”。每个条文,每个病证名也是由症状反应所定,章太炎对此深有评价:“伤寒、中风、温病诸名,以恶寒、恶风、恶热命之,此论其证,非论其因,是仲景所守也”。既标明经方辨证特点,亦强调了经方病证名的定义,这不同于《内经》的审因辨证,病因病名突显与《内经》的区别。这里有必要简略说明一下,张仲景的书是经方医学,是不同于以《内经》为代表的医经医学,王叔和用《内经》注释张仲景的书,认为中风是中于风,伤寒是伤于寒,温病是伤于热、伤于温,其辨证用病因辨证,造成了许多误读。

《伤寒论》六经是用八纲归类的疾病症状反应的总结

后世之所以认为张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》,主要依据是流行于世的《伤寒论序》,又称《张仲景自序》,又称《张仲景原序》。此序刊出后,就倍受质疑,且越来越多的人辨认其非张仲景所作。

判断六经传变

《伤寒论》的六经是指太阳、阳明、少阳之三阳,太阴、少阴、厥阴之三阴而言。千百年来,古今中外众多学者十分重视对《伤寒论》六经的研究,并为此做出了不懈的努力。正如恽铁樵所言:“《伤寒论》第一重要之处为六经,而第一难解之处亦为六经,凡读《伤寒论》无不于此致力,凡注伤寒者亦无不于此致力。”

胡希恕第一次讲课时就讲道:“仲景书本与《内经》无关,”又紧接着讲:“只以仲景序中有‘撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉辨证》’,遂使注家大多走向附会《内经》的迷途,影响后世甚大。其实细按序文,绝非出自一人手笔,历来识者多疑这是晋人作伪,近世杨绍伊辨之尤精”。这里所举杨绍伊之辨,是指扬绍伊1948年所著《伊尹汤液经》一书。书中《考次汤液经序》专门考证了《伤寒论序》之伪,其中写道:“知者以此篇序文,读其前半,韵虽不高而清,调虽不古而雅,非骈非散,的是建安。天布五行,与省疾问病二段,则笔调句律,节款声响,均属晋音,试以《伤寒例》中词句,滴血验之,即知其是一家骨肉……”《伤寒例》已明确是王叔和撰写,用“亲子鉴定之法”,有力说明后世见到的《伤寒论序》不是张仲景所写。叶橘泉、钱超尘、李茂如等皆高度称赞杨绍伊的这一考证,并据《康平本伤寒论》排版格式,考证出“夫天布五行……”二段为王叔和加入,以及台湾藏本《伤寒论》无《伤寒论序》。自王叔和以《内经》的理论注释张仲景书后,并撰《伤寒论序》。至此,后世认为仲景书理论源自《内经》,这造成了对传统的误读。

《伤寒论》在篇首就论述了怎样判断病情传变与否,如第4条:“脉欲静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。又如第5条:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”。非常明确,根据症状反应判定传变与否,与《内经》六经传变之说明显不同,章太炎曾指出:“《伤寒论》的六经不同于《内经》之十二经脉之含义……王叔和对《伤寒论》传经,强引《内经》一日传一经,误也。因仲景并无是言”。这里说明,张仲景的书中所指辨证不是根据经络脏腑辨证,而是根据症状反应辨证。

以往对六经病变的各种解释,有经络说、脏腑说、形层说、八纲说、气化说、阶段说等,这些学说,各自从不同的角度,在一定程度上分析了伤寒六经病证的机制。后世医家将仲景《伤寒论》的辨证体系概括为“六经辨证”,但《伤寒论》篇中,每病之首并无“经”字,亦不以经脉统摄全篇,而以“三阴三阳”冠之。从字面而言,“六经”给人一个只是经脉致病的印象,加之后世用脏腑经络解释《伤寒论》,并不能全面反映仲景《伤寒论》的学术思想。究其实质,还是“三阴三阳”辨证较能贴近仲景本意。

《伤寒论序》主要内容是在说:“张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》”,今考证序为伪,这就明确了张仲景不是据《内经》撰写了《伤寒论》,自然也说明仲景书与《内经》无关系。

辨方证

《伤寒论》的六经,全书并未言及经络内容,只是由六经提纲来确定,即太阳病的判定即为第1条:“太阳之为病,脉浮头项强痛而恶寒。”阳明病为第180条:“阳明之为病,胃家实是也。”少阳病为第263条:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”少阴病为第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”太阴病为第273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”厥阴病为第326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中痛热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”

仲景书与《内经》所论六经不同

张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中主要有260多个方证,每个方证的组成主要由症状反应的证和相对应治疗的药,不同于后世方的方剂。方证是经方理论重要组成之一,是经方辨证施治的关键。胡希恕特别强调指出:“六经和八纲,虽然是辨证的基础,并且于此基础上,亦确可制定施治的准则,有如上述,不过若说临证的实际应用,这还是远远不够的,例如太阳病依法当发汗,但发汗的方剂为数很多,是否任取一种发汗药即可用之有效呢?我们的答复是不行、绝对不行,因为中医辨证,不只要辨六经八纲而已,而更重要的是还必须通过它们,以辨方药的适应证。太阳病当然须发汗,但发汗必须选用适应整体情况的方药,如更具体地讲,即于太阳病的一般特征外,还要细审患者其他一切情况,来选用全面适应的发汗药,这才可能取得预期的疗效,即如太阳病,若发热、汗出、恶风、脉缓者,则宜与桂枝汤;若无汗出、身体疼痛、脉紧而喘者,则宜与麻黄汤;若项背强几几、无汗、恶风者,则宜与葛根汤;若脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,则宜与大青龙汤……以上诸方,虽均属太阳病的发汗法剂,但各有其固定的适应证,若用得其反,不但无益,反尔有害。方药的适应证,即简称之为方证,某方的适应证,即称之为某方证,如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端,中医治病有无疗效,其主要关键就是在于方证是否辨的正确”。即经方辨证施治,治病最终要落实到方证上,而辨方证,主要依据症状反应。

由此可见,从《伤寒论》内容看,《伤寒论》之六经,虽称之为病,其实质是证,是疾病症状的反应,是把症状用八纲分类所归纳的六种证候。八纲中的表、里、半表半里三者,都是病位的反应,而阴、阳、寒、热、虚、实六者,都是病情的反应。这样,证候的病情属阳热实,病位在表者即是太阳;证候的病情属阴寒虚,病位在表者即是少阴;证候的病情属阳热实,病位在里者即是阳明;证候的病情属阴寒虚,病位在里者即是太阴;证候的病情属阳热实,病位在半表半里者既是少阳;证候的病情属阴寒虚,病位在半表半里者即是厥阴。值得注意的是,八纲也好,六经也好,这是我们的先辈通过观察上千上万急慢性疾病反映出的症状总结出的六种证候,即不论是急性病还是慢性病,其发病、变化、痊愈,或死亡,其证候变化皆不出这六种。可知《伤寒论》六经是用八纲归类的疾病症状反应的总结,不是脏腑经络的六经。

王叔和整理张仲景遗著时,以《内经》释仲景书,其中最重要的学术观点,即认为仲景书的六经即《内经》的六经,此亦是后世质疑集中之点。对此胡希恕多次讲道:“中医的发展原是先针灸而后汤液,以经络名病习惯已久,《伤寒论》沿用以分篇,本不足怪,全书始终贯串着八纲辨证精神,大旨可见。惜大多注家执定经络名称不放,附会《內经》诸说,故始终弄不清辨证施治的规律体系,更谈不到透视其精神实质了。其实六经即是八纲,经络名称本来可废,不过本着是通过仲景书的阐明,为便于读者对照研究,因并存之。”

判定疾病的预后

半表半里概念的提出是六经形成的关键

胡希恕的这一论述是参考前贤大量考证的基础上得出的。章太炎指出:“《伤寒论》的六经不同于《内经》之十二经脉之含义……王叔和对《伤寒论》传经,强引《内经》一日传一经,误也,因仲景并无是言。山田正珍谓:盖《伤寒论》以六经言之,古来医家相传之说……仲景氏亦不得已而袭用其旧名,实则非经络之谓也”。钱超尘是参加高校《伤寒论》教材编审教授之一,特别称赞章太炎这一观点(见中华中医药杂志2017第1期)。喜多村直宽亦说:“本经无六经字面,所谓三阴三阳,不过加以表里寒热虚实之义,固非脏腑经络相配之谓也”。陆渊雷指出:“六经之名,其源甚古,而其意所指,递有不同,最初盖指经络……本论(《伤寒论》)六经之名,譬犹人之姓名,不可以表示其人之行为品性”。岳美中更明确指出:“《伤寒论》所论六经与《内经》迥异,强合一起只会越讲越糊涂,于读书临证毫无益处”。

张仲景书中判定疾病的轻重,主要依据症状反应,如《伤寒论》第153条:“太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独。复加烧针,因胸烦、面色青黄、肤瞤者,难治;今色微黄,手足温者,易愈”。判定疾病转归依据症状反应,如第47条:“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈”。第145条:“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈”。判定病情严重程度依据症状反应,第295条:“少阴病,恶寒身踡而利、手足逆冷者,不治”;第296条:“少阴病,吐利、躁烦、四逆者,死”。这里要注意的是,后世注家认为《伤寒论》有病愈时间规律说,如《伤寒论》讲六经欲解时的条文:第9条、193条、272条、275条、291条、328条。胡希恕明确了判断疾病的轻重预后是症状反应,而不是依据时间变化,故指出:“此附会运气之说,不可信”。章太炎指出:“中国医药,来自实验,信而有征,皆合乎科学,中间历受劫难,一为阴阳家言,掺入五行之说,是为一劫,次为道教,掺入仙方丹药,又一劫;又受佛教及积年神鬼迷信影响;又受理学家玄空推论,深文週内,离疾病愈远,学说愈空,皆中国医学之劫难。”(《章太炎全集》)其中“理学玄空推论”即指魏晋南北朝后加入张仲景书中的玄学运气内容,六经欲解时明显不属经方内容。

东汉前医籍,包括《内经》,皆无半表半里一词及类似概念,只见“表”和“里”的概念。如《汉书·艺文志·方技略》记载:“医经者,原人血脉、经落、骨髓、阴阳、表里,以起百病之本,死生之分,而用度箴石汤火所施,调百药齐和之所宜”;“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深……”古人对疾病的认识概念,一般谓病初病轻在表,病久病重多入里,即对病位的概念只有表里、浅深。

诸多考证均说明仲景书的六经与《内经》的六经无关。胡希恕提到“始终弄不清辨证施治的规律体系”,意在说明仲景书的辨证施治理论体系是与《内经》的辨证施治体系不同的,《伤寒论》的六经是自成理论体系的六经,与《内经》的六经无关。

经方重视病因辨证

《伤寒论》第97条:“血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。”是说疾病初患症状反应在表,经过四五天后(不论是正确的或错误的治疗,或未治疗),由于正气、津液虚损,使血弱气尽腠理开,正气退居表之内,邪气乘机而入于表之内,但尚未入于人体之里,这种处于表之内、里之外的病位,即半表半里病位。正邪相搏,结于胁下,从而导致胸胁苦满,往来寒热,不欲饮食,口苦,咽干,目眩等少阳证。

仲景书与《内经》所论伤寒不同

胡希恕在《经方辨证施治概论》中,强调了经方辨证主要依据症状反应,但亦强调了病因辨证,特列一章《论食水瘀血致病》,书中指出:“食、水、瘀血三者,均属人体的自身中毒,为发病的根本原因,亦中医学的伟大发明,因特提出讨论”,这一论述实际来自于张仲景书中的有关条文。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第25条:“脉紧如转索无常者,有宿食也”,强调有宿食;《伤寒论》第174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”,皆强调外邪合并痰饮。《金匮要略·妇人妊娠病》第2条:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时胎也。下血者,后断三月,衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之”《伤寒论》第237条:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵当汤下之”,皆强调有瘀血。此类条文在张仲景书中是很多的,说明辨证时重视病因的存在。但这里要注意,张仲景书中在辨病因时,并不是只依据某一病因,而是根据症状先辨六经,继辨方证,辨方证时重视病因辨证,也就是说经方辨证主要依据症状反应,把食积、痰饮、瘀血致病因素的出现,看做是症状反应之一,这是不同于医经仅凭病因辨证的。

值得注意的是,脏腑相连,其痛必下者,胁下之处,脏腑相连,邪结于此,势必涉及肠胃,而痛于下。邪高痛下,故使呕也者,是说邪在上,波及于下,影响于胃,致胃气上逆而呕。张仲景所指的半表半里病位不是少阳或其他某一脏腑或某一经络,而是泛指表之内、里之外广阔的胸腹腔间,它包括了许多脏腑,所以说脏腑相连。

伤寒两字在《内经》和《伤寒论》皆多次出现,仔细读两书,并结合临床,就不难发现,两者的思维理念有根本不同。

胡希恕率先提出:辨证依据症状反应,是经方辨证的主要方法,此说明确了经方的辨证方法,也就容易明确经方辨证施治的实质。即胡希恕所述:“于患病人体一般的规律反应的基础上,而适应整体,讲求疾病的通治方法”。这里所以要强调是经方,是因中医有医经和经方两大医学理论体系,近代对辨证施治认识不统一,原因之一是所持辨证方法的不同。医经、时方有多种辨证方法,怎样明确辨证施治概念、实质,有待进一步探讨。(

《伤寒论》第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也,脉沉亦在里也,汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。”指本是伤寒,经过五六天,见头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细,这是因津液虚损后,表现类似少阴表证,但实际上邪不在表,已传入半表半里阴证的厥阴病。就是说,张仲景首先提出的半表半里概念,是指人患病后症状反应于表和里之间的广阔部位。

仲景书的伤寒理念是症状反应证名,是在表的阳证,如《伤寒论》第3条:“太阳病,或已发热或未发热,必恶寒、体疼痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。而《内经》的伤寒理念是病因病名,即《素问·热论》:“今夫热病者,皆伤寒之类也”。

《伤寒论》主要方证来源于《汤液经法》,两书最大的不同,是《汤液经法》主用八纲辨证,而《伤寒论》主用六经辨证。不言而喻,六经是由八纲发展而来,其中最重要的证据莫过于半表半里。

这里还要指出,《内经》的伤寒本身又有广义和狭义不同。“伤寒学家大多强调《伤寒论》所论是广义伤寒,主要根据是《素问·热论》:‘今夫热病者,皆伤寒之类也’(陈亦人《伤寒论释译》)。”狭义伤寒概念出自《难经》:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”。无论是广义和狭义伤寒的概念都不同于仲景书中之伤寒。

经方大家胡希恕及冯世纶亦明确提出:张仲景加入了半表半里理念,是形成六经理论的关键。八纲辨证只有辨寒热虚实表里,概略、抽象认证。临床有许多方证如大阴旦汤、小阴旦汤等方证不能判定其病位,张仲景加入了半表半里理念,使临床常见方证都可归类于其对应病位(即表、里、半表半里三个病位),又据每个病位分为阴阳两类,这样就很容易确定病位、病性,故经方大师胡希恕先生总结称“八纲辨证只具抽象,而六经乃有定型”。因而也指出:《伤寒论》的六经来自八纲,即证候反应于表者,阳证为太阳病,阴证为少阴病;证候反应于半表半里者,阳证为少阳病,阴证为厥阴病;证候反应于里者,阳证为阳明病、阴证为太阴病,这亦即六经的实质。《伤寒论》的半表半里概念衍生于八纲,或称从属于八纲,正是由于张仲景于八纲辨证中加入了半表半里理念,病位由二变为三,才形成了六经辨证理论体系。也说明了《伤寒论》的六经辨证不是经络脏腑辨证,是有别于《内经》的独特辨证理论体系。

最突出的是,王叔和、成无己在《伤寒论》开头的前3条,把“中风”释为“中于风”,把“伤寒”释为“伤于寒”,远离了经方思维理念。胡希恕在注释前3条时说:“中风与伤寒为太阳病的两大类型,前者由于汗出则敏于恶风,因名之为中风;后者由于无汗则不恶风,或少恶风,但重于恶寒,因名之为伤寒。曰风,曰寒,即风邪、寒邪之意,此亦古人以现象当本质的误解。”“以现象当本质的误解”即指把仲景书的中风释为“中于风”,中于风邪;把伤寒释为“伤于寒”,伤于寒邪。即仲景书原本是症状之证名,而后世注解为病因之病名。造成“以现象当本质的误解”,是因仲景书的伤寒与《内经》的伤寒,名同概念不同,以《内经》的伤寒注释仲景书,造成概念混乱。更严重的是,西晋王叔和把仲景书改名为《伤寒论》,以《内经》的伤寒附会仲景书的伤寒造成思维混乱,容易使后世读者读不懂《伤寒论》。

《伤寒论》三阴三阳位序体现了经方发展史

仲景书脉诊与《内经》脉诊不同

《内经》的三阴三阳位序是指经络的传变顺序

胡希恕仔细分析《伤寒论》《金匮要略》的内容,总结出经方脉诊理论、各脉象概念。他认为仲景书的脉诊是经方特有概念,主要是六经、八纲理论,而无经络脏腑概念,与王叔和的《脉经》及李时珍的《濒湖脉学》不同。胡希恕通过对比研究,总结指出:“诊脉原有《内经》《难经》二法,《内经》讲的是遍诊法,《难经》则独取寸口,前法不行已久”,即是说,仲景书的脉诊不同于《内经》的脉诊。从诊脉部位上看,同于《难经》独取寸口,但后世发展出现不同,主要是配属脏腑概念,而仲景书的脉诊不配属脏腑,只用八纲理念。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》的第1条:“夫脉当取太过不及”,标明仲景脉诊主用八纲。

美高梅mgm平台,《素问·至真要大论》的三阴三阳既有阴阳气的多少之异,又各有表里之分。诚如张景岳所谓:“太阳为开,谓阳气发于外,为三阳之表也;阳明为阖,谓阳气蓄于内,为三阳之里也;少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入,如枢机也。”“太阴为开,居阴分之表也;厥阴为阖,居阴分之里也;少阴主枢,居阴分之中也。开者主出,阖者主入,枢者主出入之间。”

仲景书的脉诊不同于医经的脉诊,最典型的莫过于促脉。后世注家把《伤寒论》中的促脉,牵强附会用王叔和的《脉经》解释,闹出不少笑话。胡希恕把有关内容做了剖析,指出:“《脉经》谓促为数中一止,后世论者虽有异议,但仍以促为数极,亦非。《伤寒论》中论促共有四条,如《伤寒论》第349条:‘伤寒脉促,手足厥逆,可灸之’,此为外邪里寒,故应之促(寸脉浮以应外邪,关以下沉以应里寒),灸之,亦先救里而后救表之意;又如《伤寒论》第21条:‘太阳病下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之’。太阳病下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,今胸满亦气上冲的为候,但由下伤中气,虽气冲胸满,而腹气已虚,故脉应之促,芍药非腹虚所宜,故去之。又如《伤寒论》第34条:‘太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表末解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之’。于此明文提出促脉为表未解,其为寸脉浮又何疑之有。关以下沉,正是下利不止之应。又如《伤寒论》第140条:‘太阳病下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也’。结胸证则寸脉浮关脉沉,即促之象,今误下太阳病,虽脉促,但未结胸,又无别证,亦足表明表邪还不了了而已,故谓为欲解也。由于以上所论,促为寸脉独浮之象甚明”。

《素问·热论》:“一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴。” 若按其开阖枢的理解,起枢纽作用的少阳和厥阴亦应该在中间而不能在最后,同时,太阳在表,阳明在里,少阳在半表半里,若按病情由浅及深传递,则其次序应该为太阳-少阳-阳明。这说明,《内经》的三阴三阳排序并不是指病位的浅深,而是指经络的传变。

总之,仲景书所论脉诊内容皆为八纲理论,无脏腑经络概念,显示与《内经》是不同的脉诊理论体系。

《伤寒论》三阴三阳位序是经方的发展历史决定的

仲景书与《内经》的“阳”不同

《伤寒论》主要内容来源于《汤液经法》(又称《伊尹汤液经》),现今已形成共识。对比《汤液经法》和《伤寒论》可看出,《伤寒论》中才出现了半表半里概念。《汉书·艺文志·方技略》记载:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”这是历史学家描绘的经方特点,即用药物的寒热温凉阴阳属性,来应对疾病的浅、深、寒、热、虚、实,调解人体的阴阳平衡,即以八纲理论指导治病。

《伤寒论》第46条:“太阳病,脉浮紧,无汗发热身痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也,澳门mgm美高梅官方网站,麻黄汤主之”。胡希恕注:“阳气,指津液言,其所以致衄,是因为日久不得汗出,则郁集体表的津液过重的关系”“阳气,指津液,注家谓为阳热之阳实误”,胡希恕所指实误,是因后世注家以《内经》的阳气概念附会造成的误读传统。翻阅仲景书,有许多条文与此同类,如《伤寒论》第27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也”;如第245条:“阳脉实,因发其汗,出多者亦为太过,太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也”;第246条:“胃气生热,其阳则绝”。这些条文,用《内经》阴阳概念解释不通,显示了仲景书中的阳、阳气是指津液,与《内经》的理念根本不同。

这里要注意的是,当时的经方用八纲,病位概念只是浅、深,无半表半里。把《伤寒论》与《金匮玉函经》、《注解伤寒论》等版本进行对比,可发现后者有“辨不可发汗病、辨可发汗病、辨发汗后病、辨不可吐、辨可吐、辨不可下病、辨可下病、辨发汗吐下后病”等篇章。通过考证及临床研究,这不是简单的编写问题,而正是标明了经方发展史。

仲景书与《内经》治病方法不同

众所周知,发汗用于表证,吐、下用于里证,这里没有《伤寒论》所论述的和法,可知汉前对疾病的认识,疾病初期证在表,不愈则入里。在表用发汗治疗,不愈入里用吐、下治疗,一直沿续到东汉。从《伤寒论》中可看到:只有表、里概念指导临床,产生了很多误治的教训。疾病有在表者,有在里者,还有不在表亦不在里,而在表、里之间即表半表半里者,治不能用汗法,亦不能用吐下,只能用和法。因此,半表半里概念是长期临床实践的产物。

胡希恕指出:“中医治病,辨证而不辨病,故称这种治病的方法,谓为辨证施治,亦称辨证论治,我认为称辨证施治为妥。中医之所以辨证而不辨病,这与他的发展历史分不开的。在数千年前的古代,当时既没有进步科学的依据,又没有精良器械的利用,中医的发展是不可能有如近代西医面向病变的实质和致病的因素以求诊断和治疗,只能凭借人们的自然感观,于患病机体的症状反应上,探索治病的方法”。即仲景书辨证施治依据症状反应,与《内经》明显不同。

古人总结经方的过程即为先认识到表、里,后认识到半表半里,三阳证,先认识到表阳证太阳和里阳证阳明,后认识到半表半里阳证少阳,故三阳的排序是太阳→阳明→少阳;三阴证先认识到里阴证太阴和表阴证少阴,后认识到半表半里阴证厥阴,并感到疑问最多的是厥阴,故三阴的排序是太阴→少阴→厥阴。这也是事物发展的自然规律、客观规律。

《内经》治病方式方法,主要为审因论治。用《内经》的治病方式方法注释仲景书,会造成对《伤寒论》原文认识错误。如《伤寒论》第2条:“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风”。仲景书本为症状反应证名,而依《内经》辨证为中于风,成为病因病名。辨证的不同,造成治疗不同,仲景书桂枝汤本是治疗发热、汗出、恶风的表阳证,而依《内经》辨证为中于风,只能散风寒,不能用于有热病例。又如《伤寒论》第320条:“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤”。仲景书原义,少阴病是症状反应证名,是在表的阴证,出现二三日见口燥咽干,是说传变迅速,变为阳明里实热证,故用大承气汤治之。而依《内经》辨证,错误地认为少阴病是心肾病,口燥咽干是心肾阴虚,辨证是里虚,治之当是补心肾,这显然错误。原文大承气汤功用显然不是补益而是攻下,为了自圆其说,后世医家牵强附会说“急下存阴”。但临床遇此证,用大承气者鲜矣。由治病的方式方法不同可说明仲景书本与《内经》无关。

仲景书与《内经》主要理论不同

中医自古即有两大理论体系。《汉书·艺文志》记载:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”“医经者,原人血脉、经络、骨髓、阴阳表里,以起百病之本,死生之分;而用度针、石、汤、火所施,调百药齐和之所宜。”这明确记载了经方、仲景书主要理论是八纲,而《内经》主要理论是经络脏腑,是明显不同的两大理论体系。由于误读传统的影响,认为张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》,《伤寒论》的六经即《内经》的六经,《伤寒论》的主要理论来自《内经》,并进一步导致后世医家认为经方只是方剂、方药,并无理论。“到汉代张仲景把《内经》的理论指导用经方,才使经方有了理论”这一错误思维,是未认清仲景书的理论实质。经方在上古神农时代就有理论,就用辨证施治,即用八纲辨证,初用单味药(单方证)治病即用八纲,所谓方证对应即是八纲对应,发展至复方方证也是用八纲,治愈疾病也是八纲对应。到了汉代,由于用方证治病经验的积累,八纲辨证发展为六经辨证。千余年来用《内经》的理论解释仲景书,导致许多人始终不能读懂《伤寒论》。

胡希恕提出仲景书本与《内经》无关,有充沛依据。以上只是对比仲景书与《内经》的部分内容,仔细对比还有许多。比如:仲景书的温疟与《内经》的温疟,病名相同而实际概念不同;仲景书有半表半里病位概念,而《内经》却没有……种种依据都在说明,仲景书的主要内容、主要理论与《内经》无关。

“仲景书本与《内经》无关”旨在明确仲景书是原创思维理论体系,与《内经》从根本上是不同的医学理论体系以及中医有两大理论体系。

“仲景书本与《内经》无关”是胡希恕研究仲景医学最突出的学术成果之一,是读懂《伤寒论》的指路明灯。

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