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溃疡性结肠炎 中药灌肠内痈外治 张声生病案举隅

2019-09-19 23:59栏目:医学典籍

便血属于中医血证范畴,其中便血色黑者为远离肛门处的胃肠出血,称为远血;便下鲜血或先便后血,为近肛门端的肠段出血或痔疮出血,称为近血。本篇所论述之便血属远血范畴。

溃疡性结肠炎,是一种主要累及直肠、结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症,临床表现为持续或反复发作的腹泻,黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病情迁延难愈,易于复发,且有一定的癌变风险,近年来逐渐成为了医学领域研究的热点及重点。张声生教授从事消化系统疾病临床研究30 余载,治疗溃疡性结肠炎积累了丰富的经验,组方用药精妙,师古而不泥古,临证屡获良效。张声生教授认为本病与内痈发病十分相似,治疗上可从中医外科治痈的方法中汲取宝贵经验,当从“内痈”论治。笔者有幸随诊在侧,聆听教诲,受益良多,现将其治疗本病经验浅析如下。1 邪气匿伏,痈疡内生,瘀毒贯穿始终中医学中本无溃疡性结肠炎的相关病名,根据其主要临床表现,一般归属于“久痢”、“泄泻”、“肠风”、“脏毒”等范畴,张声生教授则认为本病亦可辨为“内痈”。中医外科中辨痈有“内痈”和“外痈”之分,外痈发于体表而内痈生于脏腑。关于“内痈”,中国古代文献中多有记载,《诸病源候论》言其:“内痈者,由饮食不节,冷热不调,寒气客于内……则化为脓,故曰内痈也。”又曰:“大便脓血,似赤白下利而实非者,是肠痈也。”《脾胃论》有云:“内伤脾胃,百病由生。”张声生教授认为溃疡性结肠炎初起多见脾胃虚弱,运化失司,水湿困于中焦,久则郁而化热,湿热内生;脾虚则气不足,气虚无力推血,血行迟滞困于脉中,或因情志不遂,肝失疏泄,气机郁滞,气滞血瘀,正如“气虚则气必滞,气滞则血必瘀”;气滞、湿热、血瘀搏结于肠,经络阻塞,气血失和,肉腐成脓,发为内痈。《诸病源候论》云:“邪气与营气相干,在于肠内,遇热加之,血气蕴积,结聚成痈,热积不散,血肉腐坏,化而为脓。”而平素诸邪内伏于肠,匿而不发;若外感邪毒、饮食劳倦或情志内伤引动内邪,邪气内犯,肠络受损,破痈为疡,血溢脉外,下利脓血,故本病时发时止;另外,“离经之血,也为瘀血”,瘀血不去,新血不生,与毒邪胶结内阻肠络,瘀毒贯穿疾病始终,故病邪缠绵,反复难愈,如《医宗金鉴》所云:“痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝。”2 分期论治,祛邪扶正,注重标本兼顾 “消、托、补”三法为中医外科治痈的总则,针对内痈的初期、成脓期、溃疡期3 个阶段进行分期论治。张声生教授认为对于溃疡性结肠炎可从内痈论治,与外痈治法有异曲同工之妙,针对本病缓解期与活动期交替而作的特点,将疾病分期与中医辨证相结合,临证有所分辨,治疗上各有侧重。2.1 活动期———清肠化湿,解毒消痈,消托并行 张声生教授认为溃疡性结肠炎活动期以浊毒侵袭,湿热留滞为基本病机,治疗上应侧重于“清肠化湿,解毒消痈”,消托并行,使“内痈”消于内而托于外。临证以黄连、黄芩、当归、木香、白芍、香附共用以清热燥湿,调气和血,有“调气则后重自除,行血则便脓自愈”之义;黄芪、白术以补气健脾,扶正胜邪,托毒外出,使邪热不得鸱张;佐以连翘、蒲公英、败酱草等清热解毒之品,使初期的痈疡得以消散,防止邪气内聚成脓;同时根据实际情况选用地榆炭、槐花炭、侧柏叶等以凉血止血,三七粉、茜草、蒲黄等化瘀止血,白及、仙鹤草、血余炭等以收敛止血,诸药并用“清血热,止脓血,敛疮疡,散血瘀”。2.2 缓解期———健脾补肾,散邪敛疡,以补为重 溃疡性结肠炎缓解期以正虚为主,邪气内伏,此时治疗上侧重于“补”,常以“健脾补肾,散邪敛疡”为法。临证以黄芪、炒白术、茯苓、山药、白扁豆等健脾理气为基,多重用黄芪,其不仅补气健脾力优,更有托疮生肌之功;若久病阳虚,虚寒内生者可予肉桂、杜仲炭、干姜等温阳扶正,以求恢复正气,助养新生,少佐黄连寒热并用;若久泻滑脱不禁者,可少予诃子肉、赤石脂、芡实等固涩收肠,但毒邪未尽时应慎用,以免留邪为患;佐以炒薏苡仁,白豆蔻、砂仁等健脾化湿。此期邪毒内伏于肠,适予辛散之品可透邪外出,少佐防风、荆芥、葛根等,取其发散透邪之性,亦有胜湿止泻之功;以白及、仙鹤草、儿茶等收敛愈疡,配合三七粉、蒲黄等化瘀止血,可瘀去新生,促进局部病变愈合。3 宏微相参,病证结合,优化内痈疗效 在宏观辨证的基础上,也注重局部肠镜和病理表现。溃疡性结肠炎患者结肠镜检查可见黏膜充血、水肿、自发性或接触性出血和脓性分泌物附着,病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;黏膜活检组织学检查固有膜内弥漫性急性、慢性炎性细胞浸润,隐窝结构改变及黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织增生,其表现与“内痈”十分相似。 张声生教授认为结肠镜检查可作为中医视诊的延伸,使“内痈”也可视之。对局部肠镜表现及病理结果进行微观辨证,符合中医的整体观念,也为溃疡性结肠炎的辨证治疗提供了一个新的角度,有利于优化疗效。局部肠镜及病理表现可见糜烂、溃疡者,乃“肠道脂膜血络受损”,可选用五灵脂、蒲黄、三七等活血化瘀,选珍珠粉、白及粉、青黛、血竭等收敛愈疡;针对肠腺隐窝炎症及脓肿者,乃“湿热毒邪蕴结肠腑”,可选用连翘、黄连、半枝莲、蒲公英等。4 中药灌肠,内痈外治,彰显中医特色 中药内服与局部灌肠用药共举是活动期最佳的治疗选择。中药灌肠作为中医外治法之一,可使药物直达病所,保持了有效药物浓度、避免了肝的首过效应,且可通过药物直接与肠道病变接触,改善局部血液循环,促进溃疡面愈合,对于直肠型及左半结肠型溃疡性结肠炎患者疗效较好。 张声生教授治疗本病充分汲取中医外科治疗痈疡的经验,常在中药内服的基础上,配合灌肠经验方浓煎保留灌肠,方以炙黄芪、肉桂、大黄炭、黄柏、三七粉、椿根皮、青黛、白及等,方中炙黄芪、肉桂扶正补虚,鼓舞气血生长,促进疮疡愈合;大黄清热泻火,活血祛瘀,通因而通用;黄柏、椿根皮清热燥湿,而椿根皮更有收敛止血止泻之效;青黛清热解毒、凉血消肿;三七、白及合用,寒温并用,化瘀与收敛兼施。诸药合用,共奏“清热解毒消肿,化瘀敛疮生肌”之功,随证施治,灵活加减,屡获佳效。5 病案举隅 患者男性,26 岁,主因“大便次数增多伴黏液血便1 a,加重3 周”来诊,患者于外院完善电子肠镜提示盲肠炎症———溃疡性结肠炎,病理结果提示肠黏膜组织显慢性炎症,诊断为溃疡性结肠炎。曾间断口服美沙拉嗪治疗,效果不显。就诊时大便日行5~6 次,伴黏液血便,量较多,里急后重,伴肛门灼热感,便中夹杂未消化食物残渣,腹部怕凉,畏食生冷,纳少,食欲欠佳,眠可,小便调。舌质偏红,苔白厚,边有齿痕,脉弦滑。此虽处于溃疡性结肠炎的活动期,但辨证以脾肾阳虚为主,湿热蕴肠为次,寒热错杂,治以健脾理气化湿,敛疡托毒消疮为法;同时从痈入手,以补为重,消托并进。方以炙黄芪25 g,炒白术 15 g,炒薏苡仁25 g,三七粉6 g,白扁豆15 g,山药15 g,芡实10 g,炮姜10 g,补骨脂 10 g,肉豆蔻15 g,焦神曲25 g,当归10 g,仙鹤草25 g,地榆炭15 g,连翘10 g,赤石脂10 g,木香10 g,黄连5 g。上方每日两次水煎煮,温服各200 mL。服上方12 剂后复诊,大便次数减至每日1~3 次,黏液脓血明显减少,偶有便前腹痛,舌红苔白厚,脉沉弦。以上方去仙鹤草、补骨脂,加延胡索、儿茶。继服上方近3个月后复诊,大便日1 行,未见黏液脓血,里急后重基本缓解。随访1 a,未见复发。

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血,胃空肠吻合术的空肠病变引起的出血也属此范围。主要临床表现为呕血和(或)黑粪,伴有急性周围循环衰竭。上消化道出血是临床常见急症,病情严重者可危及生命,临床应予高度重视。根据临床表现,其属中医“呕血”、“便血”范畴。本病来势凶猛,病情急重,随时可出现亡阴、亡阳之“脱证”,危及生命。

中药三七味甘、微苦,性温,归肝、胃经,有化瘀止血,活血定痛之功;白及味苦、甘、涩,性微寒,归肺、肝、胃经,有收敛止血,消肿生肌之功,现代药理学研究白及可显著缩短凝血时间及凝血酶原时间,对胃肠道黏膜有保护作用。

病因病机

临证中凡遇糜烂性胃炎伴有出血、胃及十二指出血等导致的便血,无论中医辨证属邪热迫血妄行、血逸脉外,还是气虚不摄、血逸脉外的出血,均可在辨证用药的基础上加入三七、白及。用法:三七1~3g,白及3~6g,二药研末,用其余药物水煎液冲服,能够加快出血停止,促进胃肠道黏膜的快速修复,且能有效缓解患者便血之外的脘腹疼痛等症状。

本病主要与饮食不节、情志内伤和劳倦过度有关。胃热内盛,火伤胃络,或忧思恼怒,肝火横逆犯胃,灼伤胃络而吐血,损伤肠络而为便血。或禀赋不足,脾气虚弱,气不摄血,而发生本病。另外呕血、便血不止,气随血脱可致亡阴、亡阳之“脱证”。

除此之外,三七还具有止血不留瘀、祛瘀生新的特点,所谓“旧血不去,新血不生”,而与白及合用,更能将三七的这一药用特点发挥得淋漓尽致。当然临证中单用此二味药物肯定显得势单力薄,若加入大黄炭、藕节炭、生地黄等止血药物,加强止血作用,定能收获很好的疗效。

辨证分型

胃中积热证:吐血紫暗甚则鲜红,常混有食物残渣,大便黑如漆,口干喜冷饮,胃脘胀闷灼痛。舌红苔黄,脉滑数。

[治法] 清胃泻火,化瘀止血。

[方药] 泻心汤合十灰散加减。主要药物:大黄、当归、白芍、大蓟、小蓟、侧柏叶、白茅根、茜草、栀子、甘草。胃气上逆,恶心呕吐者,加代赭石、竹茹、旋覆花;热伤胃阴,加麦门冬、石斛、天花粉。

肝火犯胃证:吐血鲜红或紫暗,口苦目赤,胸胁胀痛,心烦易怒。舌红苔黄,脉弦数。

[治法] 泄肝清胃,降逆止血。

[方药] 龙胆泻肝汤加减。主要药物:龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、通草、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草。可加白茅根、茜草、旱莲草加强止血;吞酸者加乌贼骨、贝母。

脾不统血证:吐血暗淡,大便漆黑稀溏,面色苍白,头晕心悸,神疲乏力。舌淡红,苔薄白,脉细弱。

[治法] 益气健脾,养血止血。

[方药] 归脾汤加减。主要药物:黄芪、人参、白术、茯苓、甘草、白及、仙鹤草、乌贼骨、阿胶。脾胃虚寒者加熟附片、炮姜,或改用柏叶汤;出血量多者,可加地榆炭、侧柏叶、血余炭。

气随血脱证:吐血量大,大便溏黑甚则紫暗,面色苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,眩晕心悸,烦躁口干,神志恍惚,甚或昏迷。舌淡红,脉细数无力或脉微细。

[治法] 益气摄血,回阳固脱。

[方药] 独参汤或四味回阳饮加减。主要药物:人参、制附子、炙甘草、炮姜。

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